NEUROPSICOLOGIA DE LA EPILEPSIA
INTRODUCCION:
Probablemente ninguna otra enfermedad nos permita remontarnos en la historia de la medicina tanto como la epilepsia; existen numerosas referencias desde los primeros tiempos de la historia que constatan que esta enfermedad ha acompañado al hombre desde sus orígenes…
“Hera no pudo soportar que Hércules hubiera cumplido con los trabajos que le asignara su primo Euristeo, e irritada y sedienta de venganza le produjo al héroe un ataque de locura que lo hizo arremeter en violentos movimientos golpeando todo lo que estuviera a su alcance…incluidos sus hijos y su esposa Megara…contra los cuales usó flechas y mazazos hasta matarlos”
Los antiguos griegos consideraban que sólo un dios podía arrojar a las personas al suelo, privarlas de sus sentidos, producirles convulsiones y llevarlas nuevamente a la vida, aparentemente muy poco afectadas. El cuerpo de quien padece una crisis epiléptica parece no obedecer a su dueño, sino a voluntad ajena. De ahí que se relacionara con la deidad. Esta consideración le valió la denominación de Morbus divinum, también llamado Morbus Hercúleo (Mal de Hércules). Para Hipócrates no era tal y decidió denominarla Gran Enfermedad.
Si realizándose un comicio en la Antigua Roma, alguno de los presentes era sorprendido por un ataque, el acto se suspendía para realizar la purificación que impidiese el contagio, por ello surge el nombre de Morbus Comicialis.
De allí en más el desarrollo de la apreciación socio-cultural de los ataques epilépticos mantuvieron una profunda relación con mitos demoníacos, de posesión espiritual fundamentalmente, con algunas interpretaciones acerca de la posibilidad de la influencia de la luna para despertar su aparición… y será en la edad media donde se confirma como una enfermedad contagiosa y maldita.
Mientras en el Siglo de Oro unos se preguntaban sobre exorcismos, demonios y brujería; grandes literarios- usaban la epilepsia o 'mal de alferecía', otro de sus nombres, para enriquecer la literatura.
Aquí se manifiesta “gestado” un imaginario universal que determinará a la epilepsia como una enfermedad diabólica, compañera de la lepra en el horror de lo místico, y al enfermo en un paciente maldito acosado por la incomprensión.
“Permanecí inmóvil mirando a María, sin atreverme a averiguar cuál era su mal. Estaba como dormida: su rostro cubierto de palidez mortal, se veía medio oculto por la cabellera descompuesta…la frente contraída revelaba un sufrimiento insoportable y un ligero sudor le humedecía las sienes, de los ojos cerrados habían tratado de brotar lágrimas que brillaban detenidas en las pestañas…”
JORGE ISAACS (MARIA)(1867)
El concepto de "Epilepsia" deriva de la palabra griega "epilambaneim", que significa "ser agarrado, atacado".
La epilepsia es un trastorno neurológico frecuente en la población general, su prevalencia se sitúa entre el 0,4 y el 0,8 %. Aparece definida por la existencia de síntomas paroxísticos que tienden a repetirse. Existen múltiples tipos de crisis que se encuentran detalladas en la clasificación de crisis epilépticas de la ILAE (International League Against Epilepsy).
También han sido mencionadas atendiendo a sus agrupaciones sindrómicas, sin embargo los fenómenos paroxísticos no son la única manifestación de la epilepsia, ni siquiera, en bastantes casos, las más importantes. Generalmente la primera manifestación suele ser la crisis epiléptica; el debut siempre es dramático y motiva de forma urgente una demanda asistencial.
Es un trastorno encefálico caracterizado por crisis periódicas e imprevisibles causadas por el disparo rítmico de un grupo grande de neuronas.
Las crisis epilépticas varían desde contracciones leves en las extremidades hasta la pérdida de conciencia y convulsiones incontrolables, siendo evidente que de no ser tratada se transforma un trastorno debilitante con crisis de suficiente intensidad y frecuencia como para impedir la participación en muchos aspectos de la vida cotidiana. Debemos mencionar que en la actualidad los fármacos han logrado liberar de las crisis al 80% de los pacientes. En relación al 20% restante, se considera refractaria a los fármacos, siendo posible en algunos casos tratar con cirugías, y de todos modos los investigadores buscan activamente lograr un tratamiento que permita revertir su situación.
El diagnóstico y el tratamiento de la epilepsia requieren de un equipo multidisciplinario, que en primera instancia debe incluir neurólogo, neuropsicologo y neurofisiólogo para intentar determinar las características del subtipo clasificatorio y proceder a la indagación de los alcances de la patología, no solo para intentar controlar las crisis sino también para mejorar la calidad de vida del paciente.
Es obvio que la calidad de vida mejorará inmediatamente con el control de las crisis, pero es imprescindible indagar sobre las alteraciones que la epilepsia puede ocasionar en el funcionamiento cerebral, manifestando situaciones que interfieran en el desarrollo personal, académico y social del paciente. Con el corolario de la pregunta sobre el aspecto psicológico general relacionado con el momento evolutivo del sujeto y su medio socio-cultural.
No todas las epilepsias tienen el mismo pronóstico, es decir habrá algunas que se controlan muy fácilmente con un antiepiléptico determinado, otras que sólo aparecen en la infancia y pasada ésta no vuelven a repetirse, y otras de arbitraria atención. La mayor parte de las crisis no dañan el cerebro, la alteración que producen es un fenómeno transitorio y reversible. El riesgo de daño existe cuando las crisis son prolongadas (más de 30 minutos) o se producen en forma subintrante (una a continuación de la otra, sin que el paciente recupere la conciencia entre cada una de ellas). Pero hay algunos síndromes epilépticos, que se asocian a problemas neurológicos progresivos, que dañan el desarrollo de los niños y a veces de los adolescentes, y son de muy difícil control.
EPILEPSIA Y TRASTORNOS COGNITIVOS
En la práctica clínica que compete al ámbito de la psicopedagogía en la especificidad de la estimulación y/o neurorehabilitación cognitiva, los pacientes que llegan a la consulta tienen evidentes síntomas de trastornos cognitivos que dependen de cada individuo en la manifestación de la aparición del trastorno relacionado con el tiempo de diagnóstico de la epilepsia.
El impacto de la epilepsia en las funciones y el desarrollo cognitivo y emocional no son los mismos para cada niño. Las consecuencias son variables y van a verse implicados varios factores que son:
Edad de aparición de la epilepsia. Las crisis que comienzan a edades más tempranas, son más propensas a perturbar el desarrollo cognitivo y por lo tanto el desarrollo emocional de los niños, provocando inmediatas repercusiones en el aprendizaje. La relación padres e hijos se ve afectada en una claro giro de roles, donde el paciente puede ser localizado en el lugar de la “víctima” y ser considerado un enfermo irrecuperable, mito favorecido por el imaginario cultural que se explicara inicialmente, con la connotación de la vergüenza que lo lleve a aislarlo, con la intención de protegerlo pero en realidad significando el ocultamiento. O pueden los padres considerarse “víctimas” de ese estado real que ha cambiado y que el significante que era ese hijo ha modificado su propio estado de deseo.
El origen de la epilepsia. Va a determinar el grado de afectación de las funciones cognitivas. Las causas de la epilepsia son múltiples y con diferentes consecuencias. Hay epilepsias como el Síndrome de West devastadores para las funciones cognitivas del paciente. Un hecho aceptado es que los pacientes que padecen crisis generalizadas presentan mayor deterioro que los individuos con crisis parciales.
Duración de la enfermedad. Se refiere al número de años en que los pacientes han mantenido la enfermedad, y de los cuales se suelen descontar aquellos períodos en que los individuos han mantenido controladas sus crisis. Al parecer, cuantos más años padezca un paciente esta enfermedad, el deterioro cognitivo será mayor.
La frecuencia y naturaleza de las crisis epilépticas. Algunas crisis son breves y aisladas, seguido de una rápida y completa recuperación, mientras que otros serán más largos y / o más frecuentes, a continuación, perturbando los ritmos del niño. Estaría relacionado con el punto anterior, a más crisis, mayor deterioro cognitivo.
El tipo y número de fármacos antiepilépticos. En 1942, Lennox fue uno de los primeros autores en referirse al posible deterioro cognitivo producido por los fármacos antiepilépticos y llegó a decir: ‘Algunos terapeutas, con el fin de extinguir las crisis, sólo tienen éxito en ahogar los procesos intelectuales más finos de sus pacientes. En la actualidad existen numerosos antiepilépticos de comprobada efectividad que suponen cada vez menor riesgo cognitivo, y asimismo se impone la tendencia a la monoterapia.
La personalidad del niño y el entorno familiar. La aparición temprana de algunas convulsiones o de crisis que alteren en el niño su rutina comprendida hasta ese momento, irrumpen en su desarrollo psicológico por ejemplo debido a la presencia de la percepción visual 'diferente sobre el resto', con todas las “intromisiones” afectivas ok y no-ok que el niño reciba a partir del cambio de conductas, influyendo en la forma en que el paciente construye y percibe el mundo a su alrededor y en la estructuración de su propio yo.
Para un niño las crisis pueden significar pérdida de confianza en sí mismo y el deterioro su propia imagen, reduciendo la tolerancia a la frustración y modificando su propia noción inconciente y conciente de plan de vida o argumento.
La angustia de los padres, a menudo excesiva, puede impedir el normal desarrollo del niño, por ejemplo, no permitiéndole realizar tareas que podría desempeñar normalmente, o calificándolo como inferior para el rendimiento de las exigencias escolares, lo cual perturba inmediatamente el proceso de aprendizaje.
Eric Berne reemplazó el concepto mágico de “destino” por la noción científica de “Argumento de vida”, explicándolo como un plan o programa concebido en la infancia, en base a las influencias parentales, y luego olvidado o reprimido, pero que continúa sus efectos. Si bien es imposible predecir el destino es posible detectar el argumento, el cual se fue formando con las conductas verbales y no verbales de los padres, que son percibidas como mensajes y constantemente reforzados por la familia, quedando grabados en el inconciente del sujeto como mandatos. Con estos mandatos la criatura construirá su argumento.
La aparición de la epilepsia es disruptiva en este argumento y genera un profundo estado de confusión en el plano comunicacional interfiriendo en el plan de vida y produciendo un estado de inestabilidad emocional en el niño.
Cómo vive el paciente su enfermedad va a influir sobre su estado emocional y su motivación, factores relacionados con el rendimiento de las funciones neuropsicológicas, agravando o perpetuando las dificultades en el aprendizaje
Sin embargo no serán estos los únicos factores que estén implicados en las alteraciones neuropsicológicas.
EPILEPSIA Y ESCOLARIDAD: TRASTORNO
DE LA ATENCIÓN Y TRASTORNOS ESPECÍFICOS
DEL APRENDIZAJE
El ámbito donde con más frecuencia repercute la epilepsia infantil
es el escolar. Los principales mecanismos cognitivos básicos alterados son: el tiempo de reacción, la atención y la memoria
Los síntomas más frecuentes en relación a los niños con epilepsia y las dificultades de aprendizaje, son: lentitud, falta de atención, dificultades de concentración y de memoria, fallas en la comprensión y torpeza motora.
La propia lesión puede por sí misma ser responsable de la disfunción, sin embargo es más habitual que los problemas de aprendizaje estén relacionados a factores inherentes a la epilepsia, tales como las descargas a corto y largo plazo, la medicación y la repercusión emocional de la epilepsia.
El Dr. Mulas, en las Jornadas de epilepsia, en Valencia, España, en el mes de Noviembre de 2005 determina los defectos neuropsicológicos específicos de las epilepsias focales:
*Lobulo temporal derecho: tareas visuoespaciales
*Lóbulo temporal izquierdo: tareas verbales
*Lóbulo frontal desorientación y déficit de atención
*Lóbulo temporal profundo (amígdala e hipocampo): memoria verbal (izq) y memoria no verbal (der)
*Crisis generalizadas (subcortical profundo) : Atención. Afectación cognitiva más compleja. Mayor déficit cognitivo.
En consideración, sintetiza determinando los trastornos neuropsicológicos en: lentitud de procesamiento, escasa atención, excesiva somnolencia y falta de concentración.
En modo directo, y claramente urgente debemos considerar la realidad de los fármacos utilizados en el tratamiento de las epilepsias, para poder discernir cuanto de propio tiene el efecto de las focalizaciones y las crisis, su detención o remisión y los efectos que el medicamento produce en la cognición del paciente.
(DETENERSE EN EL CUADRO DEL PRINCIPIO)
Especificándose que frente a un niño que padece epilepsia y presenta dificultades de aprendizaje, se debe revisar la medicación, utilizando aquellas que tengan menos efectos cognitivos, preferiblemente en monoterapia, recordando que “todas” afectan la atención, y valorando el monitoreo constante de la droga.
Si bien los trastornos de aprendizaje han sido delineados, vamos a detenernos en el problema más común que se genera, el déficit atencional con hiperactividad. Es el cuadro que con más frecuencia se asocia. Posee una coincidencia clínica con el padecido por la población que no padece epilepsia. En muchas investigaciones se determina que un elevado porcentaje de niños con TDAH (17%) asocian descargas subclínicas epileptiformes.
Debemos recordar cuales son los factores determinantes de la atención, a decir: externos, internos y transitorios. En relación a la epilepsia tenemos que hacer hincapié en los internos, los cuales remiten al estado de nuestro organismo (arousal) y luego en los transitorios, tales como el stress y el efecto de drogas. Estos se encuentran alterados y de modo inmediato actúan sobre la percepción de los factores externos, comprometiendo la eficacia atentiva.
La atención sostenida es en general la más afectada.
La atención sostenida o vigilancia es un proceso diferente al alerta. Indudablemente este término no hace referencia a funciones cognitivas sino a aspectos motivacionales. Comprende complejas interacciones de funciones por medio de las cuales el foco Atencional es mantenido con esfuerzo resistiendo el incremento de fatiga y las condiciones de distractibilidad. Así la Atención Sostenida incluye contribuciones del alerta y componentes motivacionales. Resulta obvio destacar que la misma actúa sobre un foco atencional, y por lo tanto, dentro de la jerarquización del sistema, se vincula más directamente con la atención selectiva.
No es raro encontrar casos de niños diagnosticados de epilepsias que cursan con ausencias, por la 'falta de atención en clase' y que en realidad, son crisis de epilepsia.
La atención selectiva también presenta conflictos en estos niños, recordemos que es la que permite seleccionar las informaciones disponibles de modo de retener o tratar solo los estímulos pertinentes para la actividad en curso, inhibiendo la respuesta a los otros estímulos presentes. (Como usar un haz luminoso o un zoom).
Desde este planteo quedan determinadas las características que comprenden un cuadro de déficit atencional que, unidas a los criterios psicológicos expuestos y corroborando con el criterio diagnóstico del DSM IV se pueden expresar en la siguiente lista:
Desatención:
· No prestan atención al detalle o comete errores por descuido tanto en la tarea escolar como en las AVD
· Dificultades para sostener la atención en tareas o juegos.
· No parece escuchar cuando se le habla directamente.
· No cumple con las consignas y deja las tareas incompletas.
· Tiene dificultades para la organización tanto de tareas como de actividades en general
· Muchas veces evita, rechaza o le desagradan actividades que requieren un esfuerzo mental sostenido
· Muchas veces pierde cosas que le son necesarias para la realización de sus tareas
· Se distrae fácilmente frente a estímulos ajenos a la tarea
· Es olvidadizo y lento en sus actividades diarias.
A estos indicadores se le deben agregar los correspondientes a Hiperactividad e Impulsividad en el caso que correspondiere.
EVALUACION NEUROPSICOLÓGICA EN EPILEPSIA INFANTIL
La tendencia actual es la de investigar sobre los aspectos cognitivos específicos que se afectan por la epilepsia. Los estudios recientes se han orientado a la valoración de la atención, la memoria, el lenguaje, el aprendizaje, la motricidad fina, las funciones ejecutivas, la coordinación visomotora y la conducta.
Pruebas útiles para la exploración neuropsicológica del niño epiléptico.
Continous Performance Test (CPT)
Stroop
Trail making test a y b
Dígitos (WISC)
Claves (WISC)
Aritmética (WISC)
Figura compleja de Rey
Test de retención visual de Benton
Movimiento de manos (K-ABC)
Repetición de números (K-ABC)
Orden de palabra (K-ABC)
Memoria espacial (K-ABC)
Test conductual de memoria Rivermead (RBMT)
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
Test de vocabulario en imágenes Peabody
Test de vocabulario de Boston
Escala de Conners para maestros (versión de Farré-Riba/Narbona
Cuestionario de Achenbach (CBCL)
Escala de calidad de vida con epilepsia (CAVE)
Cada neuropsicologo debe tener presente el método más conveniente a utilizar, tanto porque cada sujeto es diferente en la manifestación de su complejidad, como la propia seguridad en la selección de pruebas y la inclusión de otras que sean adecuadas para cada caso en particular.
En general lo apropiado sería partir de hipótesis sobre el posible déficit y luego investigar con las pruebas que corresponden.
A modo de síntesis debería considerarse la intencionalidad del equipo multidisciplinario de trabajar para favorecer la calidad de vida del paciente; reformulando, a partir del intercambio profesional, las hipótesis que se confronten y enriqueciendo el proceso evaluativo diagnóstico para dar lugar al punto de partida del trabajo terapéutico del equipo neurorehabilitador o estimulador; que será quien, a partir de los constructos que reciba, podrá poner en marcha un proyecto que contemple la totalidad de la situación del paciente y formule estrategias beneficiosas para su recuperación.
Dice J. Artigas en su texto de Manifestaciones psicológicas de la epilepsia en la infancia: “…Puesto que la epilepsia es una enfermedad crónica que comporta para el niño una serie de limitaciones y repercute de forma importante en su vida, es evidente que va a ser un elemento determinante en la calidad de vida”.
Si bien esto sucede en la mayoría de las enfermedades crónicas, los estudios demuestran que la epilepsia siempre provoca mayor deterioro. Será quizás necesario hacer una nueva mirada sobre los antiguos conceptos de esta enfermedad y rever el discurso imaginario para ofrecer, desde un plano psicoeducativo, una reformulación de las noxas que se le han impreso en lo colectivo y procurar, más allá del sujeto singular, resignificar la epilepsia como “una enfermedad crónica que posee un elevado pronóstico de reversión de síntomas y una variada cantidad de modelos terapéuticos” para fortalecer el yo del sujeto e integrarlo a la actividad socio-cultural adecuadamente.
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ELENA C. CASTRO GONZALEZ
BIBLIOGRAFIA:
Mitología Clásica, A. R. Hope Moncrieff
María, Jorge Isaacs
Historia Social de la Educación, Edith Manganiello
Manifestaciones psicológicas de la epilepsia en la infancia
J. Artigas
Sánchez-Carpintero R, Brian G, Epilepsia
Análisis Transaccional – Roberto Kertesz
Análisis Transaccional – José Canales Sierra Alta
JORNADAS EPILEPSIA AL DÍA, 7ª edición. Valencia 11 y 12 Noviembre 2005 – Dr. Mulas
Fundación Ineco – Centro de Estudios de la memoria y la conducta
INS 2008 – Mesa Redonda Latinoamericana sobre actualizaciones en Epilepsia
Biofeedback en epilepsia – Lic. Marta Hopen
La epilepsia, la medicación anticonvulsiva y el TDAH
Síndrome de déficit de atención con o sin hiperactividad – Estrella Joselevich (comp)
Evaluación neuropsicológica de la atención – Ana María soprano
