viernes, 25 de enero de 2013

NEUROREHABILITACIÓN COGNITIVA : LA ATENCIÓN





¿Puede lograrse un proceso neurorehabilitador cognitivo organizado a partir de la focalización terapéutica en la rehabilitación de la atención?

LA REHABILITACIÓN DE LA ATENCION SERIA EL PUNTO DE PARTIDA DE UN PROCESO NEUREHABILITADOR ORGANIZADO Y GRADUAL


En el emprendimiento de toda tarea, aunque esta fuera una mera elucubración teórica, el fundamento del punto de partida se hace imprescindible. De suyo, se trata de un proceso harto complejo que implica la clarificación de un lugar subjetivo en tanto los diversos conceptos y la variación de posturas que el tema exija.

En el devenir de la investigación de las funciones cognitivas y su rehabilitación hubo importantes cambios en su comprensión como constructo o sustrato, tanto como en las modalidades convenientes para el trabajo terapéutico; obviamente la atención no quedo fuera de ellos. Desde la práctica clínica se hace evidente su importancia como subyacente al proceso de aprendizaje, activa en el desarrollo de las funciones ejecutivas y claramente partícipe en la evolución de la imaginación y de la ideación.

Podría decirse entonces que las funciones atencionales contribuyen a la coherencia y continuidad de un comportamiento orientado a un fin, estando en la base de todos los procesos cognitivos. Un papel fundamental lo ejerce la capacidad de seleccionar los estímulos internos y externos que tendrán acceso a los recursos de la conciencia y la acción, con la implicancia de los cambios constantes que esta selección sufre en relación a las necesidades internas, el medio en que se encuentra y su propia experiencia anterior. Consideraremos entonces como fin de la atención: en primer lugar, la percepción precisa de estímulos o acciones particulares; en segundo lugar aumentar la velocidad de dichas percepciones y en tercer lugar sostenerlas el tiempo que sea necesario.

Deduciendo, sintéticamente que la atención posibilita que la acción cumpla con los requisitos que exige la tarea pedida. Para ello se plantea la necesidad de jerarquizar las funciones atencionales, considerando tres niveles:

* Alerta: que comprende el Tónico y el Fásico. El primero se corresponde con el concepto de "Vigilancia" y permite la continuidad de las perfomances en las tareas prolongadas, el segundo es más sensible al control voluntario y remitiría a la reducción del tiempo de respuesta luego de la aparición de un estímulo.
* Atención sostenida: Es similar a la actitud vigilante y se diferencia del alerta en tanto se refiere a aspectos motivacionales, de modo que puede superar altos niveles de fatiga y distractibilidad, actuando sobre un foco atencional y relacionándose más directamente con la jerarquía siguiente.
* Atención selectiva: corresponde a la capacidad de seleccionar e integrar los estímulos, focalizándolos y alternándolos para lograr un manejo adecuado de la información y posterior ejecución de la acción.
Sirviendo esta descripción como disparador teórico de la iniciación de un proceso neurorehabilitador, corresponde llevar al ámbito de la clínica los conceptos expuestos y considerar el desarrollo de la hipótesis desde un caso particular, específicamente un joven adicto en recuperación.
EL COMIENZO...
Pablo es un joven de 23 años, que llega a la consulta por derivación psiquiátrica de la Fundación donde estuvo internado en tres ocasiones a causa de su adicción, la cual lo externa en el mes de enero del corriente año. Presenta un nivel intelectual medio (Wais: 100 Inteligencia normal) con un deterioro generalizado en relación a su potencialidad, y una diferencia negativa entre los subpuntajes Verbales (92) sobre Ejecución (111).
Con una significativa reducción en el rendimiento, debido a factores orgánicos y emocionales (depresivos, hipobúlicos).
Se observa una merma importante en las capacidades de abstracción y síntesis que le impiden relacionar coherentemente en un todo lo percibido, y llegar a una conclusión y síntesis adecuadas.
Así mismo tiene fallas en el juicio, como capacidad de lógica. Problemas respecto a la discriminación y organización posterior.
La creatividad ideacional está muy disminuida, en cuanto a la posibilidad de imaginar y de planificar la acción.
Presenta serias dificultades de orden de pensamiento. Usa límites externos en su conducta más que patrones internos (en los cuales hay falta de recuerdos). Tiene fallas mnésicas y de lenguaje, que le impiden expresarse adecuadamente.
Proyecta masivamente en sus percepciones lo que sabe pero no se puede adaptar a lo que realmente percibe.
En general predominan las fallas severas en el orden lógico, configurando un juicio de características sumamente pueriles y por momentos bizarras. En algunas pruebas no logra seguir correctamente las consignas. Se pierde en un detallismo inconducente, es decir, tampoco puede jerarquizar adecuadamente lo importante de lo accesorio.
El pensamiento se encuentra muy automatizado, con escasos intereses e inquietudes culturales o superiores.
Muy volcado en su propia problemática, con falta de iniciativa, con escaso interés por los demás o por las tareas de iniciativa personal.
Su productividad es muy baja.
Presenta rasgos de labilidad afectiva, con conductas explosivas e impulsivas junto a algunas depresivas, con escaso control cortical, por lo cual su conducta puede ser cambiante. Es pasivo y muy dependiente. No parece tener interés por el mundo humano. Sus vínculos por ende, son egocéntricos, infantiles y simbióticos.
El resultado del MNS es 28 puntos; Disminución de dos puntos en memoria diferida, (no recupera con ayuda)
En Trail Making y Símbolo Dígitos la ejecución es correcta, solo que con mayor lentitud.
Test Rey Audio verbal: 8-7-8-11-12//7-9 – La escala de aprendizaje es ascendente, alcanzando un buen puntaje, luego de la lista de interferencia disminuye el puntaje alcanzado. No aparecen intromisiones patológicas. Se observa fuerte predominio de primacía sobre recencia. Recuerda más los primeros datos, decayendo la atención posteriormente.
Span de atención: 7,5
Test Rey audio visual: 13 aciertos – 2 omisiones – 0 falsos reconocimientos
La capacidad de fijación, almacenamiento y rememoración alcanza un buen puntaje, lo que pone en evidencia que los datos han sido fijados y que la dificultad se encuentra en la recuperación espontánea de los mismos.
Test Rey figura compleja: La capacidad de planificación y organización estructural visuopráxica de los elementos es totalmente desorganizada, sin método y estrategia. No logra mantener la estructura base en ningún caso.
Stroop test: Fallas en atención y mucha lentitud. Puntajes bajos
Wisconsin Card: Solo logra resolver una categoría, con muchos errores perseverativos y sin poder dar cuenta de los mismos. Presenta dificultades en las funciones ejecutivas.
Se encuentra medicado con 100mg de logotramina diarios.
LA TAREA…
En el emprendimiento de toda acción rehabilitadora el paso inicial lo da la actitud vincular. Es necesidad del terapeuta encontrarse con el paciente. Buscar los puntos de conexión y los lugares que el sujeto ofrece para poder intervenir, para, de ese modo lograr lo necesario para proponer otras formas de conectarse. En este caso en particular, fue la música el primer intento. El paciente refería que "antes" podía escucharla, pero que ahora le era imposible. Se determinó que la ventana atentiva a nivel auditivo no podía superar el minuto, situación que al comenzar a significar, lo hacia caer en un estado de irritabilidad que le impedía volver a intentarlo. Se diseñó entonces una modalidad de trabajo a la que se llamó "zapping" en la que la terapeuta le iba haciendo escuchar estribillos de canciones de bandas y cantantes en español de duración aproximada de 30 segundos, para luego seleccionarlas entre las que le habían gustado o no. En primera instancia la tarea daba lugar a la comodidad en el consultorio, con risas y gestos al principio y luego con chistes relativos al gusto de uno u otro, disparador que fue de gran significación para el paciente haciéndolo prestar más atención no por la música en sí, sino para "molestar" a la terapeuta en relación a sus preferencias. Al cabo de cuatro sesiones, en las que se usaba la mitad del tiempo en esa tarea, el podía escuchar una letra de tres minutos, y pedía pausa cuando no había entendido algo, para que se volviera a reproducir el tema. Paralelamente a esto se inició un proceso de concientización del grado de compromiso del paciente con el deterioro cognitivo, se le explicaron los objetivos terapéuticos y se le pidió que eligiera si iba a trabajar en ello o no. Se lo nombró protagonista de su propia rehabilitación, el actor principal en el proceso y se espero su decisión, que fue inmediatamente positiva.
- Se puede concebir el proceso atencional como un puente entre el Sistema Cognitivo y el Emocional, tal cual fue concebido en el modelo de Deutsch y Deutsch. Esencialmente el sistema de Atención Selectiva es dirigido por un sistema de evaluación emocional y la Atención Sostenida es mantenida por un proceso motivacional. El contenido seleccionado y el procesamiento atencional general depende directamente de la situación actual del individuo. El cuadro general del paciente remitía a un conflicto emocional de base, probablemente generador de la situación que luego será causante del deterioro cognitivo. El trabajo vincular fue paralelo al trabajo de entrenamiento atentivo y ambos se enriquecieron activamente.
A posteriori se le ofrece la posibilidad de trabajar en la computadora, con juegos seleccionados para el fortalecimiento de la atención. En primera instancia, impulsado por una profunda desvalorización, responde que yo no lo intente, porque le será imposible, pues él no es quien era "antes". Se le pone el ejemplo de que "antes" podía escuchar canciones enteras, al iniciar el tratamiento no podía y que ahora "si puede otra vez". Se le muestra desde su propia realidad, que puede continuar modificándola. Accede.
En un primer momento se lo entrena para recuperar los reflejos, lo cual se produce de forma muy rápida y puede iniciar rutinas diarias de 15 minutos diarias que luego, en el lapso de dos meses se extienden a 45 minutos, con juegos que favorecen la atención y la concentración. Los juegos elegidos deben irse complejizando muy lentamente. Los estímulos deben ser escasos y en primera instancia centrarse en un solo elemento que focalice la atención y pueda sostenerla; con mayor complejidad, mayor cantidad de tiempo cada vez.
Se va reforzando su autoestima, pues el compite consigo mismo, y su tarea consiste en un primer orden, en sostener los logros y luego en superarse a sí mismo. Comienza a mejorar la fluidez verbal. Se inician ejercicios al respecto. Los niveles posteriores lo llevan con lentitud a establecer estrategias mínimas. Sostener la vida del juego empieza a ser para él un fin. Establece paralelos relativos a sus triunfos en los jueguitos y a sus mejoras en su vida cotidiana.
Se da cuenta que su ropa está desorganizada en relación a su función. Decide dividir su placard, acomodando las prendas con los términos "entrecasa", "salir a la calle" y "ocasiones especiales". Para que recuerde cual es cual, coloca cartelitos indicadores. Esta situación lo lleva a colocar otros carteles en su casa para recordar las tareas que suele olvidar, "cepillarse los dientes" y "ponerse desodorante" por ejemplo. De este modo surge como "motivación" la necesidad de trabajar la memoria más específicamente. Con dos meses y medio de tratamiento se incluye una rutina diaria de trabajo mnésico, en donde, por ejemplo, puede trabajar con memo-tests en forma individual. A esta altura del tratamiento se lo incluye en sesiones grupales en un grupo de Crecimiento Personal.
- En 1983 Léssak define como funciones ejecutivas la formulación de fines, la planificación, la realización de los planes dirigidos al fin formulado y la perfomance efectiva. Pudiendo decirse que éstas organizan y expresan la conducta y sus relaciones con el medio exterior y se modifican con los cambios propios del individuo o del medio. Pudiendo vincularse esto con la socialización pues las incluiría. La atención colabora en la integración de las funciones ejecutivas y eso remitiría a la estructura funcional del sistema ejecutivo. Esta situación lleva a la inmediata inclusión de Pablo a un grupo, considerando que ha comenzado a tomar iniciativa y a mirar hacia fuera, claramente descripto en un "salir a la calle" y en "ocasiones especiales". Con este nombre se determina la derivación a grupo, insistiendo que era una ocasión especial y que seria bueno que vistiera algo de ese sector de su placard. Si bien nunca dejó de ejercitarse la memoria, es, en este momento, donde se realiza una profundización al respecto y se incrementa la tarea diaria. Para este entonces el paciente dedicaba al entrenamiento diario general un promedio de tres horas, supervisado por su madre y su hermana, y a partir de los memo-test se incluye el juego con su sobrino de cinco años, de quien manifestaba se sentía muy distante.
UNA NUEVA ETAPA…
Elena: Pablo, podes prestarme atención por favor!

Pablo: Mejor prestámela vos a mi Elena, que me hace falta.

Elena: Tenés razón…


Una tarea es la individual… otra cosa es lo grupal…

A partir de esta tarea se redimensionan las dificultades atentivas y mnésicas de Pablo.

El espacio que contenía su problemática y que mejoraba considerablemente se conceptualiza en relación al medio. Ahora las dificultades eran mayores. Los estímulos se multiplicaban y la atención no alcanzaba. Ahora había que poner en juego las funciones superiores. El pensamiento se encontraba muy comprometido. No recordaba el nombre de sus compañeros, no podía seguir el discurso de ninguno. Pero llega la conciencia. El sabe que necesita atención para atender. Es un juego excelente en el que entramos todos. Pablo, Compañeros y terapeuta. Sus compañeros aprenden a hablar con claridad, a explicarse adecuadamente, a esperar los tiempos del otro. Se nombran cada jueves para que Pablo pueda irlos reconociendo. Lo escuchan, se escuchan, son escuchados por Pablo.

Pablo: Hay que pensar en el grupo, Elena

Elena: Si Pablo, vos podés.

Pablo: ¿Crees?

Elena: No es cuestión de fe, Pablo, solo de esfuerzo y disciplina.

Pablo: Lo voy a intentar!

- La incidencia de los factores emocionales sobre la atención son fundamentales. La neurorehabilitación en todos los casos es un proceso humano que reúne dos intencionalidades que apuntan a un mismo centro: la mejora de la calidad de vida. Atender, atenderse y ser atendido. Esa es la síntesis de un proceso complejo, gradual y completo. La atención es un aspecto activo y parcial de la percepción, mediante la cual el sujeto se sitúa en la mejor posición para percibir un determinado estímulo.
Había que posicionar a Pablo. Que él mismo descubriera los lugares desde donde podía partir. El punto de arranque que la terapeuta había encontrado en la atención. Ya no era una función a ejercitar, era una tarea a cumplir. Ahora había que "prestar atención" en serio. Dársela a otro. Para ello había que seguir ejercitándola. Incrementar los tiempos, complejizarla aún más. Incluiríamos más tiempo con juegos más específicos. Ahora podíamos intentar con dos estímulos (él mismo y otro) .Tendríamos que buscar un juego que tuviera esa variable, y lo encontramos. Teníamos que incorporar miembros de su familia y comprometerlos en la rutina diaria. Teníamos que reencontrarnos con "un amigo". Y todo fue posible.
- El percibir y atender originan mecanismos sinérgicos que jerarquizan la estimulación exterior. Continuamente estamos percibiendo y atendiendo estimulaciones externas, solo las significativas son procesadas y almacenadas en la estructura psíquica. Por otra parte, la característica esencial de las reacciones atentivas es la capacidad de seleccionar una estimulación específica y procesarla si es significativa. Necesariamente ante varios estímulos, la atención selectiva establece prioridades jerárquicas en los procesos mentales.
En este momento terapéutico, Pablo es insertado en el proyecto "Arte y Neurorehabilitación". Allí se logra una potencialización de todo lo trabajado. Pablo se concentra en su trabajo. Produce cada día una obra diferente. Luego es capaz de sostenerla y continuarla la sesión siguiente. Se interesa por temas culturales. Acepta visitar museos. Mira libros, critica obras, siente que puede crear. Imagina. Interactúa grupalmente. Opina sobre los actos de sus compañeros. Emite juicios claros y coherentes… y aún falta mucho
- ¿Cuando fue que la atención dejó de ser el eje?
- ¿Dejó de serlo alguna vez?
- De ninguna manera podemos estar seguros. Se trato de un punto de partida y una constante… quizás entonces no solo sirve como punto de partida, sino tal vez, como camino.


LIC. ELENA C. CASTRO GONZALEZ
Psicopedagoga – Reg.9998.85 – USAL
Psicopedagoga Forense
Neuropsicóloga – Neurorehabilitadora Cognitiva
Doctorando en Psicología con orientación en Neurociencia Cognitiva - Universidad Maimónides

Directora de Génesis – Neurociencias y Salud Mental
Miembro del Comité Nacional de la Asociación Neuropsiquiátrica Argentina
Miembro de la Sociedad Neuropsicológica Argentina (SONEPSA)
Ex -Supervisora del Centro Nro. 1 de Salud Mental – Dr. Hugo Rosarios -
Ex - Miembro del Equipo de TGI (trastornos graves de la infancia) del Hospital Álvarez
Ex - Miembro del Centro de Neurología de la conducta y neuropsiquiatría - Facultad de Medicina UBA - Servicio de Neurología Hospital de Clínicas “José de San Martín”  



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BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:
Introducción a Piaget – Richmond – Ed. Fundamentos
Estudios de Psicología Genética – Jean Piaget – Emecé
Introducción a la lógica operatoria de Piaget – Castorina/Palau – Paidós
AD/HD en niños adolescentes y adultos – E. Joselevich – Paidós
Lecturas de la Psicopatología – Jorge Sauri – Ed. Belgrano
Cultura y Alexitimia – Páez /Casullo – Paidós
Evaluación neuropsicológica en adultos – Burín/Drake/Harris – Paidós
Introducción a la rehabnilitación cognitiva – Ma. Fernanda López
Neuropsicología de la atención - Dr. Luis E. Fontan Scheitler
Diversas pruebas para evaluar la atención – Ficha Curso ANA
Atención y funciones ejecutivas – Rebollo/Montiel
Apuntes del curso de neurorehabilitación cognitiva – A:NA – 2007

lunes, 16 de mayo de 2011

EPILEPSIA


NEUROPSICOLOGIA DE LA EPILEPSIA

INTRODUCCION:

Probablemente ninguna otra enfermedad nos permita remontarnos en la historia de la medicina tanto como la epilepsia; existen numerosas referencias desde los primeros tiempos de la historia que constatan que esta enfermedad ha acompañado al hombre desde sus orígenes…

“Hera no pudo soportar que Hércules hubiera cumplido con los trabajos que le asignara su primo Euristeo, e irritada y sedienta de venganza le produjo al héroe un ataque de locura que lo hizo arremeter en violentos movimientos golpeando todo lo que estuviera a su alcance…incluidos sus hijos y su esposa Megara…contra los cuales usó flechas y mazazos hasta matarlos”

Los antiguos griegos consideraban que sólo un dios podía arrojar a las personas al suelo, privarlas de sus sentidos, producirles convulsiones y llevarlas nuevamente a la vida, aparentemente muy poco afectadas. El cuerpo de quien padece una crisis epiléptica parece no obedecer a su dueño, sino a voluntad ajena. De ahí que se relacionara con la deidad. Esta consideración le valió la denominación de Morbus divinum, también llamado Morbus Hercúleo (Mal de Hércules). Para Hipócrates no era tal y decidió denominarla Gran Enfermedad.

Si realizándose un comicio en la Antigua Roma, alguno de los presentes era sorprendido por un ataque, el acto se suspendía para realizar la purificación que impidiese el contagio, por ello surge el nombre de Morbus Comicialis.

De allí en más el desarrollo de la apreciación socio-cultural de los ataques epilépticos mantuvieron una profunda relación con mitos demoníacos, de posesión espiritual fundamentalmente, con algunas interpretaciones acerca de la posibilidad de la influencia de la luna para despertar su aparición… y será en la edad media donde se confirma como una enfermedad contagiosa y maldita.

Mientras en el Siglo de Oro unos se preguntaban sobre exorcismos, demonios y brujería; grandes literarios- usaban la epilepsia o 'mal de alferecía', otro de sus nombres, para enriquecer la literatura.

Aquí se manifiesta “gestado” un imaginario universal que determinará a la epilepsia como una enfermedad diabólica, compañera de la lepra en el horror de lo místico, y al enfermo en un paciente maldito acosado por la incomprensión.

“Permanecí inmóvil mirando a María, sin atreverme a averiguar cuál era su mal. Estaba como dormida: su rostro cubierto de palidez mortal, se veía medio oculto por la cabellera descompuesta…la frente contraída revelaba un sufrimiento insoportable y un ligero sudor le humedecía las sienes, de los ojos cerrados habían tratado de brotar lágrimas que brillaban detenidas en las pestañas…”

JORGE ISAACS (MARIA)(1867)

El concepto de "Epilepsia" deriva de la palabra griega "epilambaneim", que significa "ser agarrado, atacado".

La epilepsia es un trastorno neurológico frecuente en la población general, su prevalencia se sitúa entre el 0,4 y el 0,8 %. Aparece definida por la existencia de síntomas paroxísticos que tienden a repetirse. Existen múltiples tipos de crisis que se encuentran detalladas en la clasificación de crisis epilépticas de la ILAE (International League Against Epilepsy).

También han sido mencionadas atendiendo a sus agrupaciones sindrómicas, sin embargo los fenómenos paroxísticos no son la única manifestación de la epilepsia, ni siquiera, en bastantes casos, las más importantes. Generalmente la primera manifestación suele ser la crisis epiléptica; el debut siempre es dramático y motiva de forma urgente una demanda asistencial.

Es un trastorno encefálico caracterizado por crisis periódicas e imprevisibles causadas por el disparo rítmico de un grupo grande de neuronas.

Las crisis epilépticas varían desde contracciones leves en las extremidades hasta la pérdida de conciencia y convulsiones incontrolables, siendo evidente que de no ser tratada se transforma un trastorno debilitante con crisis de suficiente intensidad y frecuencia como para impedir la participación en muchos aspectos de la vida cotidiana. Debemos mencionar que en la actualidad los fármacos han logrado liberar de las crisis al 80% de los pacientes. En relación al 20% restante, se considera refractaria a los fármacos, siendo posible en algunos casos tratar con cirugías, y de todos modos los investigadores buscan activamente lograr un tratamiento que permita revertir su situación.

El diagnóstico y el tratamiento de la epilepsia requieren de un equipo multidisciplinario, que en primera instancia debe incluir neurólogo, neuropsicologo y neurofisiólogo para intentar determinar las características del subtipo clasificatorio y proceder a la indagación de los alcances de la patología, no solo para intentar controlar las crisis sino también para mejorar la calidad de vida del paciente.

Es obvio que la calidad de vida mejorará inmediatamente con el control de las crisis, pero es imprescindible indagar sobre las alteraciones que la epilepsia puede ocasionar en el funcionamiento cerebral, manifestando situaciones que interfieran en el desarrollo personal, académico y social del paciente. Con el corolario de la pregunta sobre el aspecto psicológico general relacionado con el momento evolutivo del sujeto y su medio socio-cultural.

No todas las epilepsias tienen el mismo pronóstico, es decir habrá algunas que se controlan muy fácilmente con un antiepiléptico determinado, otras que sólo aparecen en la infancia y pasada ésta no vuelven a repetirse, y otras de arbitraria atención. La mayor parte de las crisis no dañan el cerebro, la alteración que producen es un fenómeno transitorio y reversible. El riesgo de daño existe cuando las crisis son prolongadas (más de 30 minutos) o se producen en forma subintrante (una a continuación de la otra, sin que el paciente recupere la conciencia entre cada una de ellas). Pero hay algunos síndromes epilépticos, que se asocian a problemas neurológicos progresivos, que dañan el desarrollo de los niños y a veces de los adolescentes, y son de muy difícil control.

EPILEPSIA Y TRASTORNOS COGNITIVOS

En la práctica clínica que compete al ámbito de la psicopedagogía en la especificidad de la estimulación y/o neurorehabilitación cognitiva, los pacientes que llegan a la consulta tienen evidentes síntomas de trastornos cognitivos que dependen de cada individuo en la manifestación de la aparición del trastorno relacionado con el tiempo de diagnóstico de la epilepsia.

El impacto de la epilepsia en las funciones y el desarrollo cognitivo y emocional no son los mismos para cada niño. Las consecuencias son variables y van a verse implicados varios factores que son:

Edad de aparición de la epilepsia. Las crisis que comienzan a edades más tempranas, son más propensas a perturbar el desarrollo cognitivo y por lo tanto el desarrollo emocional de los niños, provocando inmediatas repercusiones en el aprendizaje. La relación padres e hijos se ve afectada en una claro giro de roles, donde el paciente puede ser localizado en el lugar de la “víctima” y ser considerado un enfermo irrecuperable, mito favorecido por el imaginario cultural que se explicara inicialmente, con la connotación de la vergüenza que lo lleve a aislarlo, con la intención de protegerlo pero en realidad significando el ocultamiento. O pueden los padres considerarse “víctimas” de ese estado real que ha cambiado y que el significante que era ese hijo ha modificado su propio estado de deseo.

El origen de la epilepsia. Va a determinar el grado de afectación de las funciones cognitivas. Las causas de la epilepsia son múltiples y con diferentes consecuencias. Hay epilepsias como el Síndrome de West devastadores para las funciones cognitivas del paciente. Un hecho aceptado es que los pacientes que padecen crisis generalizadas presentan mayor deterioro que los individuos con crisis parciales.

Duración de la enfermedad. Se refiere al número de años en que los pacientes han mantenido la enfermedad, y de los cuales se suelen descontar aquellos períodos en que los individuos han mantenido controladas sus crisis. Al parecer, cuantos más años padezca un paciente esta enfermedad, el deterioro cognitivo será mayor.

La frecuencia y naturaleza de las crisis epilépticas. Algunas crisis son breves y aisladas, seguido de una rápida y completa recuperación, mientras que otros serán más largos y / o más frecuentes, a continuación, perturbando los ritmos del niño. Estaría relacionado con el punto anterior, a más crisis, mayor deterioro cognitivo.

El tipo y número de fármacos antiepilépticos. En 1942, Lennox fue uno de los primeros autores en referirse al posible deterioro cognitivo producido por los fármacos antiepilépticos y llegó a decir: ‘Algunos terapeutas, con el fin de extinguir las crisis, sólo tienen éxito en ahogar los procesos intelectuales más finos de sus pacientes. En la actualidad existen numerosos antiepilépticos de comprobada efectividad que suponen cada vez menor riesgo cognitivo, y asimismo se impone la tendencia a la monoterapia.

La personalidad del niño y el entorno familiar. La aparición temprana de algunas convulsiones o de crisis que alteren en el niño su rutina comprendida hasta ese momento, irrumpen en su desarrollo psicológico por ejemplo debido a la presencia de la percepción visual 'diferente sobre el resto', con todas las “intromisiones” afectivas ok y no-ok que el niño reciba a partir del cambio de conductas, influyendo en la forma en que el paciente construye y percibe el mundo a su alrededor y en la estructuración de su propio yo.

Para un niño las crisis pueden significar pérdida de confianza en sí mismo y el deterioro su propia imagen, reduciendo la tolerancia a la frustración y modificando su propia noción inconciente y conciente de plan de vida o argumento.

La angustia de los padres, a menudo excesiva, puede impedir el normal desarrollo del niño, por ejemplo, no permitiéndole realizar tareas que podría desempeñar normalmente, o calificándolo como inferior para el rendimiento de las exigencias escolares, lo cual perturba inmediatamente el proceso de aprendizaje.

Eric Berne reemplazó el concepto mágico de “destino” por la noción científica de “Argumento de vida”, explicándolo como un plan o programa concebido en la infancia, en base a las influencias parentales, y luego olvidado o reprimido, pero que continúa sus efectos. Si bien es imposible predecir el destino es posible detectar el argumento, el cual se fue formando con las conductas verbales y no verbales de los padres, que son percibidas como mensajes y constantemente reforzados por la familia, quedando grabados en el inconciente del sujeto como mandatos. Con estos mandatos la criatura construirá su argumento.

La aparición de la epilepsia es disruptiva en este argumento y genera un profundo estado de confusión en el plano comunicacional interfiriendo en el plan de vida y produciendo un estado de inestabilidad emocional en el niño.

Cómo vive el paciente su enfermedad va a influir sobre su estado emocional y su motivación, factores relacionados con el rendimiento de las funciones neuropsicológicas, agravando o perpetuando las dificultades en el aprendizaje

Sin embargo no serán estos los únicos factores que estén implicados en las alteraciones neuropsicológicas.

EPILEPSIA Y ESCOLARIDAD: TRASTORNO

DE LA ATENCIÓN Y TRASTORNOS ESPECÍFICOS

DEL APRENDIZAJE

El ámbito donde con más frecuencia repercute la epilepsia infantil

es el escolar. Los principales mecanismos cognitivos básicos alterados son: el tiempo de reacción, la atención y la memoria

Los síntomas más frecuentes en relación a los niños con epilepsia y las dificultades de aprendizaje, son: lentitud, falta de atención, dificultades de concentración y de memoria, fallas en la comprensión y torpeza motora.

La propia lesión puede por sí misma ser responsable de la disfunción, sin embargo es más habitual que los problemas de aprendizaje estén relacionados a factores inherentes a la epilepsia, tales como las descargas a corto y largo plazo, la medicación y la repercusión emocional de la epilepsia.

El Dr. Mulas, en las Jornadas de epilepsia, en Valencia, España, en el mes de Noviembre de 2005 determina los defectos neuropsicológicos específicos de las epilepsias focales:

*Lobulo temporal derecho: tareas visuoespaciales

*Lóbulo temporal izquierdo: tareas verbales

*Lóbulo frontal desorientación y déficit de atención

*Lóbulo temporal profundo (amígdala e hipocampo): memoria verbal (izq) y memoria no verbal (der)

*Crisis generalizadas (subcortical profundo) : Atención. Afectación cognitiva más compleja. Mayor déficit cognitivo.

En consideración, sintetiza determinando los trastornos neuropsicológicos en: lentitud de procesamiento, escasa atención, excesiva somnolencia y falta de concentración.

En modo directo, y claramente urgente debemos considerar la realidad de los fármacos utilizados en el tratamiento de las epilepsias, para poder discernir cuanto de propio tiene el efecto de las focalizaciones y las crisis, su detención o remisión y los efectos que el medicamento produce en la cognición del paciente.

(DETENERSE EN EL CUADRO DEL PRINCIPIO)

Especificándose que frente a un niño que padece epilepsia y presenta dificultades de aprendizaje, se debe revisar la medicación, utilizando aquellas que tengan menos efectos cognitivos, preferiblemente en monoterapia, recordando que “todas” afectan la atención, y valorando el monitoreo constante de la droga.

Si bien los trastornos de aprendizaje han sido delineados, vamos a detenernos en el problema más común que se genera, el déficit atencional con hiperactividad. Es el cuadro que con más frecuencia se asocia. Posee una coincidencia clínica con el padecido por la población que no padece epilepsia. En muchas investigaciones se determina que un elevado porcentaje de niños con TDAH (17%) asocian descargas subclínicas epileptiformes.

Debemos recordar cuales son los factores determinantes de la atención, a decir: externos, internos y transitorios. En relación a la epilepsia tenemos que hacer hincapié en los internos, los cuales remiten al estado de nuestro organismo (arousal) y luego en los transitorios, tales como el stress y el efecto de drogas. Estos se encuentran alterados y de modo inmediato actúan sobre la percepción de los factores externos, comprometiendo la eficacia atentiva.

La atención sostenida es en general la más afectada.

La atención sostenida o vigilancia es un proceso diferente al alerta. Indudablemente este término no hace referencia a funciones cognitivas sino a aspectos motivacionales. Comprende complejas interacciones de funciones por medio de las cuales el foco Atencional es mantenido con esfuerzo resistiendo el incremento de fatiga y las condiciones de distractibilidad. Así la Atención Sostenida incluye contribuciones del alerta y componentes motivacionales. Resulta obvio destacar que la misma actúa sobre un foco atencional, y por lo tanto, dentro de la jerarquización del sistema, se vincula más directamente con la atención selectiva.

No es raro encontrar casos de niños diagnosticados de epilepsias que cursan con ausencias, por la 'falta de atención en clase' y que en realidad, son crisis de epilepsia.

La atención selectiva también presenta conflictos en estos niños, recordemos que es la que permite seleccionar las informaciones disponibles de modo de retener o tratar solo los estímulos pertinentes para la actividad en curso, inhibiendo la respuesta a los otros estímulos presentes. (Como usar un haz luminoso o un zoom).

Desde este planteo quedan determinadas las características que comprenden un cuadro de déficit atencional que, unidas a los criterios psicológicos expuestos y corroborando con el criterio diagnóstico del DSM IV se pueden expresar en la siguiente lista:

Desatención:

· No prestan atención al detalle o comete errores por descuido tanto en la tarea escolar como en las AVD

· Dificultades para sostener la atención en tareas o juegos.

· No parece escuchar cuando se le habla directamente.

· No cumple con las consignas y deja las tareas incompletas.

· Tiene dificultades para la organización tanto de tareas como de actividades en general

· Muchas veces evita, rechaza o le desagradan actividades que requieren un esfuerzo mental sostenido

· Muchas veces pierde cosas que le son necesarias para la realización de sus tareas

· Se distrae fácilmente frente a estímulos ajenos a la tarea

· Es olvidadizo y lento en sus actividades diarias.

A estos indicadores se le deben agregar los correspondientes a Hiperactividad e Impulsividad en el caso que correspondiere.

EVALUACION NEUROPSICOLÓGICA EN EPILEPSIA INFANTIL

La tendencia actual es la de investigar sobre los aspectos cognitivos específicos que se afectan por la epilepsia. Los estudios recientes se han orientado a la valoración de la atención, la memoria, el lenguaje, el aprendizaje, la motricidad fina, las funciones ejecutivas, la coordinación visomotora y la conducta.

Pruebas útiles para la exploración neuropsicológica del niño epiléptico.

Continous Performance Test (CPT)

Stroop

Trail making test a y b

Dígitos (WISC)

Claves (WISC)

Aritmética (WISC)

Figura compleja de Rey

Test de retención visual de Benton

Movimiento de manos (K-ABC)

Repetición de números (K-ABC)

Orden de palabra (K-ABC)

Memoria espacial (K-ABC)

Test conductual de memoria Rivermead (RBMT)

Wisconsin Card Sorting Test (WCST)

Test de vocabulario en imágenes Peabody

Test de vocabulario de Boston

Escala de Conners para maestros (versión de Farré-Riba/Narbona

Cuestionario de Achenbach (CBCL)

Escala de calidad de vida con epilepsia (CAVE)

Cada neuropsicologo debe tener presente el método más conveniente a utilizar, tanto porque cada sujeto es diferente en la manifestación de su complejidad, como la propia seguridad en la selección de pruebas y la inclusión de otras que sean adecuadas para cada caso en particular.

En general lo apropiado sería partir de hipótesis sobre el posible déficit y luego investigar con las pruebas que corresponden.

A modo de síntesis debería considerarse la intencionalidad del equipo multidisciplinario de trabajar para favorecer la calidad de vida del paciente; reformulando, a partir del intercambio profesional, las hipótesis que se confronten y enriqueciendo el proceso evaluativo diagnóstico para dar lugar al punto de partida del trabajo terapéutico del equipo neurorehabilitador o estimulador; que será quien, a partir de los constructos que reciba, podrá poner en marcha un proyecto que contemple la totalidad de la situación del paciente y formule estrategias beneficiosas para su recuperación.

Dice J. Artigas en su texto de Manifestaciones psicológicas de la epilepsia en la infancia: “…Puesto que la epilepsia es una enfermedad crónica que comporta para el niño una serie de limitaciones y repercute de forma importante en su vida, es evidente que va a ser un elemento determinante en la calidad de vida”.

Si bien esto sucede en la mayoría de las enfermedades crónicas, los estudios demuestran que la epilepsia siempre provoca mayor deterioro. Será quizás necesario hacer una nueva mirada sobre los antiguos conceptos de esta enfermedad y rever el discurso imaginario para ofrecer, desde un plano psicoeducativo, una reformulación de las noxas que se le han impreso en lo colectivo y procurar, más allá del sujeto singular, resignificar la epilepsia como “una enfermedad crónica que posee un elevado pronóstico de reversión de síntomas y una variada cantidad de modelos terapéuticos” para fortalecer el yo del sujeto e integrarlo a la actividad socio-cultural adecuadamente.

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LIC. ELENA C. CASTRO GONZALEZ

Psicopedagoga – Reg. 9998.85

Neurorehabilitadora Cognitiva

Neuropsicologa

Psicopedagoga Forense (Cifap)

Posgrado en Psicogeriatría y Gerontopsiquiatría (A.N.A.)

Doctorando en Psicología con orientación en Neurociencia Cognitiva (Universidad Maimónides)

Directora de GENESIS Neurociencias y Salud Mental


BIBLIOGRAFIA:

Mitología Clásica, A. R. Hope Moncrieff

María, Jorge Isaacs

Historia Social de la Educación, Edith Manganiello

Manifestaciones psicológicas de la epilepsia en la infancia

J. Artigas

Sánchez-Carpintero R, Brian G, Epilepsia

Análisis Transaccional – Roberto Kertesz

Análisis Transaccional – José Canales Sierra Alta

JORNADAS EPILEPSIA AL DÍA, 7ª edición. Valencia 11 y 12 Noviembre 2005 – Dr. Mulas

Fundación Ineco – Centro de Estudios de la memoria y la conducta

INS 2008 – Mesa Redonda Latinoamericana sobre actualizaciones en Epilepsia

Biofeedback en epilepsia – Lic. Marta Hopen

La epilepsia, la medicación anticonvulsiva y el TDAH

Síndrome de déficit de atención con o sin hiperactividad – Estrella Joselevich (comp)

Evaluación neuropsicológica de la atención – Ana María soprano