viernes, 25 de enero de 2013

NEUROREHABILITACIÓN COGNITIVA : LA ATENCIÓN





¿Puede lograrse un proceso neurorehabilitador cognitivo organizado a partir de la focalización terapéutica en la rehabilitación de la atención?

LA REHABILITACIÓN DE LA ATENCION SERIA EL PUNTO DE PARTIDA DE UN PROCESO NEUREHABILITADOR ORGANIZADO Y GRADUAL


En el emprendimiento de toda tarea, aunque esta fuera una mera elucubración teórica, el fundamento del punto de partida se hace imprescindible. De suyo, se trata de un proceso harto complejo que implica la clarificación de un lugar subjetivo en tanto los diversos conceptos y la variación de posturas que el tema exija.

En el devenir de la investigación de las funciones cognitivas y su rehabilitación hubo importantes cambios en su comprensión como constructo o sustrato, tanto como en las modalidades convenientes para el trabajo terapéutico; obviamente la atención no quedo fuera de ellos. Desde la práctica clínica se hace evidente su importancia como subyacente al proceso de aprendizaje, activa en el desarrollo de las funciones ejecutivas y claramente partícipe en la evolución de la imaginación y de la ideación.

Podría decirse entonces que las funciones atencionales contribuyen a la coherencia y continuidad de un comportamiento orientado a un fin, estando en la base de todos los procesos cognitivos. Un papel fundamental lo ejerce la capacidad de seleccionar los estímulos internos y externos que tendrán acceso a los recursos de la conciencia y la acción, con la implicancia de los cambios constantes que esta selección sufre en relación a las necesidades internas, el medio en que se encuentra y su propia experiencia anterior. Consideraremos entonces como fin de la atención: en primer lugar, la percepción precisa de estímulos o acciones particulares; en segundo lugar aumentar la velocidad de dichas percepciones y en tercer lugar sostenerlas el tiempo que sea necesario.

Deduciendo, sintéticamente que la atención posibilita que la acción cumpla con los requisitos que exige la tarea pedida. Para ello se plantea la necesidad de jerarquizar las funciones atencionales, considerando tres niveles:

* Alerta: que comprende el Tónico y el Fásico. El primero se corresponde con el concepto de "Vigilancia" y permite la continuidad de las perfomances en las tareas prolongadas, el segundo es más sensible al control voluntario y remitiría a la reducción del tiempo de respuesta luego de la aparición de un estímulo.
* Atención sostenida: Es similar a la actitud vigilante y se diferencia del alerta en tanto se refiere a aspectos motivacionales, de modo que puede superar altos niveles de fatiga y distractibilidad, actuando sobre un foco atencional y relacionándose más directamente con la jerarquía siguiente.
* Atención selectiva: corresponde a la capacidad de seleccionar e integrar los estímulos, focalizándolos y alternándolos para lograr un manejo adecuado de la información y posterior ejecución de la acción.
Sirviendo esta descripción como disparador teórico de la iniciación de un proceso neurorehabilitador, corresponde llevar al ámbito de la clínica los conceptos expuestos y considerar el desarrollo de la hipótesis desde un caso particular, específicamente un joven adicto en recuperación.
EL COMIENZO...
Pablo es un joven de 23 años, que llega a la consulta por derivación psiquiátrica de la Fundación donde estuvo internado en tres ocasiones a causa de su adicción, la cual lo externa en el mes de enero del corriente año. Presenta un nivel intelectual medio (Wais: 100 Inteligencia normal) con un deterioro generalizado en relación a su potencialidad, y una diferencia negativa entre los subpuntajes Verbales (92) sobre Ejecución (111).
Con una significativa reducción en el rendimiento, debido a factores orgánicos y emocionales (depresivos, hipobúlicos).
Se observa una merma importante en las capacidades de abstracción y síntesis que le impiden relacionar coherentemente en un todo lo percibido, y llegar a una conclusión y síntesis adecuadas.
Así mismo tiene fallas en el juicio, como capacidad de lógica. Problemas respecto a la discriminación y organización posterior.
La creatividad ideacional está muy disminuida, en cuanto a la posibilidad de imaginar y de planificar la acción.
Presenta serias dificultades de orden de pensamiento. Usa límites externos en su conducta más que patrones internos (en los cuales hay falta de recuerdos). Tiene fallas mnésicas y de lenguaje, que le impiden expresarse adecuadamente.
Proyecta masivamente en sus percepciones lo que sabe pero no se puede adaptar a lo que realmente percibe.
En general predominan las fallas severas en el orden lógico, configurando un juicio de características sumamente pueriles y por momentos bizarras. En algunas pruebas no logra seguir correctamente las consignas. Se pierde en un detallismo inconducente, es decir, tampoco puede jerarquizar adecuadamente lo importante de lo accesorio.
El pensamiento se encuentra muy automatizado, con escasos intereses e inquietudes culturales o superiores.
Muy volcado en su propia problemática, con falta de iniciativa, con escaso interés por los demás o por las tareas de iniciativa personal.
Su productividad es muy baja.
Presenta rasgos de labilidad afectiva, con conductas explosivas e impulsivas junto a algunas depresivas, con escaso control cortical, por lo cual su conducta puede ser cambiante. Es pasivo y muy dependiente. No parece tener interés por el mundo humano. Sus vínculos por ende, son egocéntricos, infantiles y simbióticos.
El resultado del MNS es 28 puntos; Disminución de dos puntos en memoria diferida, (no recupera con ayuda)
En Trail Making y Símbolo Dígitos la ejecución es correcta, solo que con mayor lentitud.
Test Rey Audio verbal: 8-7-8-11-12//7-9 – La escala de aprendizaje es ascendente, alcanzando un buen puntaje, luego de la lista de interferencia disminuye el puntaje alcanzado. No aparecen intromisiones patológicas. Se observa fuerte predominio de primacía sobre recencia. Recuerda más los primeros datos, decayendo la atención posteriormente.
Span de atención: 7,5
Test Rey audio visual: 13 aciertos – 2 omisiones – 0 falsos reconocimientos
La capacidad de fijación, almacenamiento y rememoración alcanza un buen puntaje, lo que pone en evidencia que los datos han sido fijados y que la dificultad se encuentra en la recuperación espontánea de los mismos.
Test Rey figura compleja: La capacidad de planificación y organización estructural visuopráxica de los elementos es totalmente desorganizada, sin método y estrategia. No logra mantener la estructura base en ningún caso.
Stroop test: Fallas en atención y mucha lentitud. Puntajes bajos
Wisconsin Card: Solo logra resolver una categoría, con muchos errores perseverativos y sin poder dar cuenta de los mismos. Presenta dificultades en las funciones ejecutivas.
Se encuentra medicado con 100mg de logotramina diarios.
LA TAREA…
En el emprendimiento de toda acción rehabilitadora el paso inicial lo da la actitud vincular. Es necesidad del terapeuta encontrarse con el paciente. Buscar los puntos de conexión y los lugares que el sujeto ofrece para poder intervenir, para, de ese modo lograr lo necesario para proponer otras formas de conectarse. En este caso en particular, fue la música el primer intento. El paciente refería que "antes" podía escucharla, pero que ahora le era imposible. Se determinó que la ventana atentiva a nivel auditivo no podía superar el minuto, situación que al comenzar a significar, lo hacia caer en un estado de irritabilidad que le impedía volver a intentarlo. Se diseñó entonces una modalidad de trabajo a la que se llamó "zapping" en la que la terapeuta le iba haciendo escuchar estribillos de canciones de bandas y cantantes en español de duración aproximada de 30 segundos, para luego seleccionarlas entre las que le habían gustado o no. En primera instancia la tarea daba lugar a la comodidad en el consultorio, con risas y gestos al principio y luego con chistes relativos al gusto de uno u otro, disparador que fue de gran significación para el paciente haciéndolo prestar más atención no por la música en sí, sino para "molestar" a la terapeuta en relación a sus preferencias. Al cabo de cuatro sesiones, en las que se usaba la mitad del tiempo en esa tarea, el podía escuchar una letra de tres minutos, y pedía pausa cuando no había entendido algo, para que se volviera a reproducir el tema. Paralelamente a esto se inició un proceso de concientización del grado de compromiso del paciente con el deterioro cognitivo, se le explicaron los objetivos terapéuticos y se le pidió que eligiera si iba a trabajar en ello o no. Se lo nombró protagonista de su propia rehabilitación, el actor principal en el proceso y se espero su decisión, que fue inmediatamente positiva.
- Se puede concebir el proceso atencional como un puente entre el Sistema Cognitivo y el Emocional, tal cual fue concebido en el modelo de Deutsch y Deutsch. Esencialmente el sistema de Atención Selectiva es dirigido por un sistema de evaluación emocional y la Atención Sostenida es mantenida por un proceso motivacional. El contenido seleccionado y el procesamiento atencional general depende directamente de la situación actual del individuo. El cuadro general del paciente remitía a un conflicto emocional de base, probablemente generador de la situación que luego será causante del deterioro cognitivo. El trabajo vincular fue paralelo al trabajo de entrenamiento atentivo y ambos se enriquecieron activamente.
A posteriori se le ofrece la posibilidad de trabajar en la computadora, con juegos seleccionados para el fortalecimiento de la atención. En primera instancia, impulsado por una profunda desvalorización, responde que yo no lo intente, porque le será imposible, pues él no es quien era "antes". Se le pone el ejemplo de que "antes" podía escuchar canciones enteras, al iniciar el tratamiento no podía y que ahora "si puede otra vez". Se le muestra desde su propia realidad, que puede continuar modificándola. Accede.
En un primer momento se lo entrena para recuperar los reflejos, lo cual se produce de forma muy rápida y puede iniciar rutinas diarias de 15 minutos diarias que luego, en el lapso de dos meses se extienden a 45 minutos, con juegos que favorecen la atención y la concentración. Los juegos elegidos deben irse complejizando muy lentamente. Los estímulos deben ser escasos y en primera instancia centrarse en un solo elemento que focalice la atención y pueda sostenerla; con mayor complejidad, mayor cantidad de tiempo cada vez.
Se va reforzando su autoestima, pues el compite consigo mismo, y su tarea consiste en un primer orden, en sostener los logros y luego en superarse a sí mismo. Comienza a mejorar la fluidez verbal. Se inician ejercicios al respecto. Los niveles posteriores lo llevan con lentitud a establecer estrategias mínimas. Sostener la vida del juego empieza a ser para él un fin. Establece paralelos relativos a sus triunfos en los jueguitos y a sus mejoras en su vida cotidiana.
Se da cuenta que su ropa está desorganizada en relación a su función. Decide dividir su placard, acomodando las prendas con los términos "entrecasa", "salir a la calle" y "ocasiones especiales". Para que recuerde cual es cual, coloca cartelitos indicadores. Esta situación lo lleva a colocar otros carteles en su casa para recordar las tareas que suele olvidar, "cepillarse los dientes" y "ponerse desodorante" por ejemplo. De este modo surge como "motivación" la necesidad de trabajar la memoria más específicamente. Con dos meses y medio de tratamiento se incluye una rutina diaria de trabajo mnésico, en donde, por ejemplo, puede trabajar con memo-tests en forma individual. A esta altura del tratamiento se lo incluye en sesiones grupales en un grupo de Crecimiento Personal.
- En 1983 Léssak define como funciones ejecutivas la formulación de fines, la planificación, la realización de los planes dirigidos al fin formulado y la perfomance efectiva. Pudiendo decirse que éstas organizan y expresan la conducta y sus relaciones con el medio exterior y se modifican con los cambios propios del individuo o del medio. Pudiendo vincularse esto con la socialización pues las incluiría. La atención colabora en la integración de las funciones ejecutivas y eso remitiría a la estructura funcional del sistema ejecutivo. Esta situación lleva a la inmediata inclusión de Pablo a un grupo, considerando que ha comenzado a tomar iniciativa y a mirar hacia fuera, claramente descripto en un "salir a la calle" y en "ocasiones especiales". Con este nombre se determina la derivación a grupo, insistiendo que era una ocasión especial y que seria bueno que vistiera algo de ese sector de su placard. Si bien nunca dejó de ejercitarse la memoria, es, en este momento, donde se realiza una profundización al respecto y se incrementa la tarea diaria. Para este entonces el paciente dedicaba al entrenamiento diario general un promedio de tres horas, supervisado por su madre y su hermana, y a partir de los memo-test se incluye el juego con su sobrino de cinco años, de quien manifestaba se sentía muy distante.
UNA NUEVA ETAPA…
Elena: Pablo, podes prestarme atención por favor!

Pablo: Mejor prestámela vos a mi Elena, que me hace falta.

Elena: Tenés razón…


Una tarea es la individual… otra cosa es lo grupal…

A partir de esta tarea se redimensionan las dificultades atentivas y mnésicas de Pablo.

El espacio que contenía su problemática y que mejoraba considerablemente se conceptualiza en relación al medio. Ahora las dificultades eran mayores. Los estímulos se multiplicaban y la atención no alcanzaba. Ahora había que poner en juego las funciones superiores. El pensamiento se encontraba muy comprometido. No recordaba el nombre de sus compañeros, no podía seguir el discurso de ninguno. Pero llega la conciencia. El sabe que necesita atención para atender. Es un juego excelente en el que entramos todos. Pablo, Compañeros y terapeuta. Sus compañeros aprenden a hablar con claridad, a explicarse adecuadamente, a esperar los tiempos del otro. Se nombran cada jueves para que Pablo pueda irlos reconociendo. Lo escuchan, se escuchan, son escuchados por Pablo.

Pablo: Hay que pensar en el grupo, Elena

Elena: Si Pablo, vos podés.

Pablo: ¿Crees?

Elena: No es cuestión de fe, Pablo, solo de esfuerzo y disciplina.

Pablo: Lo voy a intentar!

- La incidencia de los factores emocionales sobre la atención son fundamentales. La neurorehabilitación en todos los casos es un proceso humano que reúne dos intencionalidades que apuntan a un mismo centro: la mejora de la calidad de vida. Atender, atenderse y ser atendido. Esa es la síntesis de un proceso complejo, gradual y completo. La atención es un aspecto activo y parcial de la percepción, mediante la cual el sujeto se sitúa en la mejor posición para percibir un determinado estímulo.
Había que posicionar a Pablo. Que él mismo descubriera los lugares desde donde podía partir. El punto de arranque que la terapeuta había encontrado en la atención. Ya no era una función a ejercitar, era una tarea a cumplir. Ahora había que "prestar atención" en serio. Dársela a otro. Para ello había que seguir ejercitándola. Incrementar los tiempos, complejizarla aún más. Incluiríamos más tiempo con juegos más específicos. Ahora podíamos intentar con dos estímulos (él mismo y otro) .Tendríamos que buscar un juego que tuviera esa variable, y lo encontramos. Teníamos que incorporar miembros de su familia y comprometerlos en la rutina diaria. Teníamos que reencontrarnos con "un amigo". Y todo fue posible.
- El percibir y atender originan mecanismos sinérgicos que jerarquizan la estimulación exterior. Continuamente estamos percibiendo y atendiendo estimulaciones externas, solo las significativas son procesadas y almacenadas en la estructura psíquica. Por otra parte, la característica esencial de las reacciones atentivas es la capacidad de seleccionar una estimulación específica y procesarla si es significativa. Necesariamente ante varios estímulos, la atención selectiva establece prioridades jerárquicas en los procesos mentales.
En este momento terapéutico, Pablo es insertado en el proyecto "Arte y Neurorehabilitación". Allí se logra una potencialización de todo lo trabajado. Pablo se concentra en su trabajo. Produce cada día una obra diferente. Luego es capaz de sostenerla y continuarla la sesión siguiente. Se interesa por temas culturales. Acepta visitar museos. Mira libros, critica obras, siente que puede crear. Imagina. Interactúa grupalmente. Opina sobre los actos de sus compañeros. Emite juicios claros y coherentes… y aún falta mucho
- ¿Cuando fue que la atención dejó de ser el eje?
- ¿Dejó de serlo alguna vez?
- De ninguna manera podemos estar seguros. Se trato de un punto de partida y una constante… quizás entonces no solo sirve como punto de partida, sino tal vez, como camino.


LIC. ELENA C. CASTRO GONZALEZ
Psicopedagoga – Reg.9998.85 – USAL
Psicopedagoga Forense
Neuropsicóloga – Neurorehabilitadora Cognitiva
Doctorando en Psicología con orientación en Neurociencia Cognitiva - Universidad Maimónides

Directora de Génesis – Neurociencias y Salud Mental
Miembro del Comité Nacional de la Asociación Neuropsiquiátrica Argentina
Miembro de la Sociedad Neuropsicológica Argentina (SONEPSA)
Ex -Supervisora del Centro Nro. 1 de Salud Mental – Dr. Hugo Rosarios -
Ex - Miembro del Equipo de TGI (trastornos graves de la infancia) del Hospital Álvarez
Ex - Miembro del Centro de Neurología de la conducta y neuropsiquiatría - Facultad de Medicina UBA - Servicio de Neurología Hospital de Clínicas “José de San Martín”  



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BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:
Introducción a Piaget – Richmond – Ed. Fundamentos
Estudios de Psicología Genética – Jean Piaget – Emecé
Introducción a la lógica operatoria de Piaget – Castorina/Palau – Paidós
AD/HD en niños adolescentes y adultos – E. Joselevich – Paidós
Lecturas de la Psicopatología – Jorge Sauri – Ed. Belgrano
Cultura y Alexitimia – Páez /Casullo – Paidós
Evaluación neuropsicológica en adultos – Burín/Drake/Harris – Paidós
Introducción a la rehabnilitación cognitiva – Ma. Fernanda López
Neuropsicología de la atención - Dr. Luis E. Fontan Scheitler
Diversas pruebas para evaluar la atención – Ficha Curso ANA
Atención y funciones ejecutivas – Rebollo/Montiel
Apuntes del curso de neurorehabilitación cognitiva – A:NA – 2007

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